Eesti uudised

Riigisekretär Taimar Peterkop: terviseameti juht Üllar Lanno võib jätkata

VIDEO | PÕRANDAKÜTE KÜLMLAOS KESET JUUNIKUUD! Terviseameti hoones oli rikkumisi kuhjaga (104)

Toimetas Hindrek Pärg, Marvel Riik, 18. august 2021 10:03

Terviseameti külmlaod

Foto: Tervisamet

Miks terviseameti külmladudes hävines juunikuus üle kolme miljoni euro väärtuses ravimeid ja vaktsiine? Selgub, et peale projekteerimis- ja ehitusvigade oli mujalgi suuri probleeme: nii näiteks huugas keset kuumalaines Eestimaad külmlaos põrandaküte ning temperatuuri tõusu kohta ei antud mingit häiret.

Terviseameti külmlao ruumide temperatuuri tõusu üle lubatud normi ja jahutussüsteemide seiskumise põhjustasid suure tõenäosusega hoone projekteerimis- ja ehitusvead, mis avaldusid pikemat aega kestnud kuumaperioodi jooksul, leidis riigisekretäri kokku kutsutud komisjon. Kell Kolmapäeval toimunud pressikonverentsil avasid komisjoni raporti sisu riigisekretär Taimar Peterkop, ravimiameti peadirektori asetäitja Katrin Kiisk ning tarbijakaitse ja tehnilise järelevalve ameti (TTJA) peadirektor Kaur Kajak.  

Riigisekretäri poolt juulis kokku kutsutud komisjoni ülesandeks oli välja selgitada asjaolud, mis viisid juunikuu teises pooles terviseameti külmlao rikkeni. Temperatuuritõusu tõttu riknes suur hulk vaktsiine ja ravimeid. Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti hinnangul on hoone külmlao ruumid projekteeritud ja ehitatud nii, et ei ole arvestatud mõistlikult ettenähtavate olukordade ja riskidega.

Komisjoni osalised pressikonverentsil: rike oli ärahoitav

Samal teemal

Pressikonverentsil ütles riigisekretär Taimar Peterkop, et komisjon ei sekkunud asutuste, nagu näiteks RKAS ja terviseamet, enda järelevalvetesse ja uurimistesse.

Ravimiameti peadirektori asetäitja Katrin Kiisk ütles, et ühe peamise veana ei täitnud terviseamet seadust ehk ei kontrollinud iga päev külmladude temperatuuri. „Temperatuuri eest vastutav inimene puudus,“ märkis Kiisk.

Ta rääkis veel, et probleeme on esinenud varem, mida on tuvastanud nii majahaldur kui ka terviseamet. Kiisk lausus, et kuigi probleemidega tegeleti, oleks pidanud terviseamet hindama juba esinenud riskide kordumise tõenäosust. Ta lisas, et ravimite hulgimüügis pädeval isikul puudub ligipääs häiresüsteemidele, mistõttu puudub tal võimalus kiiresti reageerimiseks. Kiisk ütles, et külmladude temperatuuride häired lähevad hulgimüügiga mitteseotud inimestele, mis pole ravimite turvalisuse tagamisel lubatud.

Ravimiameti peadirektori asetäitja Katrin Kiisk (ekraanil)

Foto: Stanislav Moškov

Kiisk ka ütles, et terviseameti külmladude protsessi dokumenteerimine puudus ning kõrvalekalde haldust polnud algatatud. Ta ka ütles, et töötajate koolituses esines puudusi – terviseameti töötajaid polnud koolitatud tehniliste süsteemide osas ning puudus koolitusplaan.

Ta ka ütles, et tervisemeti kvaliteedijuhised vajavad kaasajastamist, sest antud hetkel on need vastuolulised.

Tarbijakaitse ja tehnilise järelevalve ameti (TTJA) peadirektor Kaur Kajak ütles, et nende uurimine pole veel lõpetatud, aga esimesed tulemused on neil olemas. Ta lausus, et õnnetuse põhjustas kuum ilm, aga ka teised vead hoone ehitamisel ja projekteerimisel.

TTJA peadirektor Kaur Kajak.

Foto: Stanislav Moškov

Kajak rääkis, et kõigepealt sai häire ruum 112, kus oli temperatuur tõusnud. Kui tõus jätkus, avaldus see mõju kõrval asuvale ruumile 111. „Tekkis selline doominoefekt,“ sõnas Kajak. Muuhulgas tuvastati, et külmlaos töötas põrandaküte – põrandal oli 16–18 kraadi sooja. Küsimuse peale, miks põrandaküte pandi, oli Kajaki sõnul isegi loogiline: talvel võib olla 30 kraadi külma ning vast ongi vaja ruumi soojendada. Küll aga tuli osapooltele üllatusena, et seda kasutati juunikuus.

Ta lausus, et jahutusseadmed pärinesid Hiinast ega vastanud nõuetele. Kajak ütles, et seda toodet poleks tohtinud müüa ega paigaldada ning TTJA uurimise tegi raskemaks asjaolu, et puudus seadme tehniline dokumentatsioon.

Kajak ka rääkis, et erinevalt Magnumi külmlaost, puudus terviseametil eraldi teine ruum, mis on ehitatud 120 mm paksudest paneelidest. Samuti puudus Magnumi laos põrandaküte, aga seal oli ka minimaalne ventilatsioon ning temperatuuriandurid mitmes kohas.

Külmladudes töötas põrandaküte.

Foto: Ekraanitõmmis

Kajak rääkis, et terviseameti külmlaos tekkis temperatuurivahe tõttu palju vett, ööpäevas 30–40 liitrit, ja niiskust. Ta lausus, et jahutusseadmed polnud ühendatud hooneautomaatikaga, kuigi oleksid pidanud.

Ta lausus, et seadmete peatumine on ettenähtav risk, aga selle juhtumisel peab kogu süsteem ja ehitis toetama, et temperatuur ei tõuseks. Kajaki sõnul peatas külmlao jahutusseade töö, aga põrandaküte ja ventilatsioon töötasid, mistõttu soojenes ruum kiiresti üles.

Kajak lisas lõpetuseks, et hoone projekteerimisel ja kavandmisel rikuti olulisel määral norme, aga arvestades kõiki asjaolusid, ladu töötas, kuni selle intsidendini.

Peterkop lausus veel, et komisjon soovitab rahandusministeeriumil hinnata, milline on RKASi võimekus eriprojekte üldse teha. Ühtlasi palutakse uurida, kas on põhjust kriminaalmenetluse algatamiseks.

Riigisekretär Taimar Peterkop

Foto: Stanislav Moškov

Peterkop lausus ka, et kõik osapooled on lati alt läbi jooksnud. Ta ütles, et need inimesed, kes selle hoone ehitasid ja vastu võtsid, ei tööta enam RKASis ega terviseametis, mistõttu on ka isikulist süüd keeruline näidata. „Kõigil on oma süü kanda,“ ütles Peterkop, et terve juhtumi teeb keerulisemaks iga osapoole põrumine.

RKASi juht Kati Kusmin selgitas omalt poolt, et hoone seadmed seiskusid kõrge välistemperatuuri tõttu. Erinevad eksperdid, sh ülikoolide töötajad ja külmaliidu esindajad, täheldasid, et vaatamata puudustele, sh külmlaos töötavale põrandaküttele, tulid seadmed jahutusega toime. Kuid nagu 2021. aasta jaanipühadel, seiskusid seadmed Kusmini sõnul ka 2018. aastal ning seda sarnasel põhjusel: õues oli väga kuum. „2018.–2021. aastail töötasid seadmed ilma probleemideta,“ tõi Kusmin välja.

Kuidas oleks saanud seda kõike ära hoida? Sellele Kusmin vastata ei osanud, vaid nentis riigisekretäri mõtte paikapidavust: kõik osapooled jooksid lati alt läbi.

Mis puudutab projekteerimis-ehitusvigu, siis Kusmini sõnul näitasid toonased loodud lahendused, et jahutusseadmed peaksid toimima igas olukorras. Samas tõi Kusmin välja, et projekti seletuskirjas jäid välja parameetrid, mistõttu ei osanud ehitaja kõigi nüanssidega arvestada.

Mis saab terviseameti külmladudest edasi, sellele Kusmin vastata ei osanud. Tema sõnul tuleb riigitasandil otsustada, kus ravimivaru hoitakse ning erinevate osapooltega arutada, mida olemasolevate ruumidega teha.

Ehitaja: suvise õnnetuse seostamine meiega on üllatav

AS Oma Ehitaja juhatuse esimees Kaido Fridolin märkis pressiteates, et firma ehitas Riigi Kinnisvara ASiga sõlmitud töövõtulepingu kohaselt terviseameti hoone 2016. aastal. Valminud hoone anti tellijale üle 2017. aasta alguses. „Ehitustööd teostati vastavalt tellija poolt üle antud projektdokumentatsioonile. Oma Ehitaja on täitnud oma lepingulised kohustused tähtaegselt ning vastavuses tellija soovidega ning meile teadaolevalt on hoone ja sellesse rajatud süsteemid kuni käesoleval suvel toimunud kahetsusväärsele juhtumile funktsioneerinud häireteta,“ kinnitas Fridolin. „Meile on praegu üllatuseks suvise õnnetuse seostamine Oma Ehitajaga. Tutvume tarbijakaitse ja tehnilise järelevalve ameti raportiga ja otsustame seejärel edasise tegevuse.“

 Ajakirjanike küsimuse peale, kuidas sai nii palju vigu tekkida igal sammul, vastas Peterkop, et põhjuseks võib olla riigi vähene kompetents – projekteerija ei saanud aru lähteülesandest, tellija eeldas, et projekteerijal on pädevus olemas. „Omanikutunnet on meie riigi mõnes valdkonnas vähe,“ lausus Peterkop, kelle sõnul tuleb alati rohkem pingutada, mitte teha miinimumprogrammi ja eeldada, et keegi teine teeb.

Ajakirjanik küsis, kas selgitati välja, kuhu jõudsid terviseameti häired. Kajak vastas, et need ei töötanud ega jõudnud kuhugi. Ta lisas, et 2018. aastal avastati jahutusseadmete hooldusel teatud kõrvalekaldeid ning toona tehti kirje, et seadmed töötavad viimase piiri peal. Küll aga ei suudetud välja selgitada, kuhu see jõudis. Kajaki sõnul sellest järeldusi ei tehtud.

Ka Peterkop täiendas, et hoone vastuvõtmisel tekkisid probleemid kondensatsiooniga – ruumi tekkis niiskus. Probleeme ja pisiasju oli veel, aga nendest pole materjale säilinud. Kiisk lausus ravimiameti vaatest, et jahutusseadmetega oli varasemalt probleeme, aga terviseamet ei hinnanud riskide kordumise võimalust ega teinud midagi, et neid edaspidi ei korduks.

Täiendavale küsimusele, kas teiste hoonete pärast peab ka muret tundma, vastas Peterkop, et üksikjuhtumi pinnalt ei tasu teha järeldusi, aga nentis, et erilahendusi tuleb jälgida. Riigisekretäri sõnul lööb välja, et Eesti on õhuke riik, kuhu pole võimalik kõiki kompetentse tekitada. Ta lausus, et riik jääb õhukeseks just rahvaarvult.

Kajak täpsustas, et RKAS-is toimub hoonete tellimine teistmoodi – enam ei tellita lahendusi ühe e-kirjaga. Ta lausus, et lahenduste tellimine peab olema professionaalsem ning praegu kasutab RKAS targa tellija kontseptsiooni.

Riigisekretär Taimar Peterkop: terviseameti juht Üllar Lanno võib jätkata

Peterkopi jaoks isiklikult ei peaks Lanno kandma vastutust selle eest, kuidas on projekteeritud-ehitatud terviseamet ning selle külmlaosüsteemid. „Üllar Lanno sai terviseameti peadirektoriks ajal, kuid need [ehituslikud] asjad olid juba juhtunud ja ajal, mil olime Covid-kriisis,“ selgitas riigisekretär. „Tema fookus on olnud kriisi lahendamisel. On arusaadav, et kõigega ei jõua tegeleda. Kui räägime sõjast, siis terviseamet on seal eesrindel. Minu jaoks on see aktsepteeritav, et Lanno tegeles sõjaga, mitte ei hakanud lappima oma asutust.“

Õhtuleht on püüdnud kätte saada ka Lannot, kuid tulutult. Lanno vabandas SMSiga, et ei saa hetkel rääkida, kuid lubas tagasi helistada.

Komisjon: külmlaod ei vastanud nõuetele

Riigisekretäri poolt juulis kokku kutsutud komisjon leidis, et terviseameti 2017. aastal valminud Paldiski mnt 81 hoone külmladude ehitusprojekt ei vastanud ehitusseadusest, ehitusseadustikust ja lähteülesandest tulenevatele nõuetele. Peaprojekteerija ega ehitustöövõtja ei taganud projekteerimise eri etappides projekti osade ning lahenduste ratsionaalsust ja kokkusobivust. Seetõttu ei vasta ehitis nõuetele.

Projekteerimis- ja ehitusvead oleks olnud tuvastatavad enne hoone valmimist, kui Riigi Kinnisvara AS (RKAS) oleks olnud külmruumide ehitustehnilise osa tellijana hoolsam või kui terviseamet oleks pärast hoone vastuvõtmist järginud ravimite käitlemiseks kehtestatud nõudeid ja eeskirju ning reageerinud ilmnenud probleemidele.

Temperatuuri tõusu külmlao ruumides tuvastasid selleks ette nähtud ja dubleeritud monitooringu- ja teavitussüsteemid, kuid see info ei jõudnud puudulike protseduurireeglite, RKAS-i tehtud ebaõnnestunud serverivahetuse ja terviseameti puuduliku kvaliteedisüsteemi koostoimel adressaatideni.

Olulisemad järeldused:

  • Terviseameti külmladude rikke põhjustasid suure tõenäosusega hoone projekteerimisel ja ehitamisel tehtud vead, mis avaldusid pikemat aega kestnud kuumaperioodi jooksul.

  • Hoone külmlaod olid projekteeritud ja ehitatud nii, et tarbijakaitse ja järelevalve ameti hinnangul oleks need ühel hetkel kaotanud külmladudena toimivuse.

  • Projekteerimis- ja ehitusvigu ei olnud tuvastatud enne hoone valmimist Riigi Kinnisvara ASi poolt.

  • Projekteerimis- ja ehitusvigade tuvastamist ei toetanud ka terviseameti kvaliteedisüsteem ja protseduurireeglid.

  • Temperatuuri tõusu külmaruumides tuvastasid selleks ette nähtud ja dubleeritud monitooringu- ja teavitussüsteemid. Kuid protseduurireeglid oli puudulikud ja Riigi Kinnisvara ASi teostatud ebaõnnestunud nimeserveri vahetuse ja terviseameti puuduliku kvaliteedisüsteemi koostoimel ei jõudnud adressaatideni.

  • Terviseameti hoone projekteerijate koostatud ehitusprojekt ei vastanud külmladude osas ehitusseadustikust ja lähteülesandest tulenevatele nõuetele ning erinevates projekteerimisetappides ei taganud peaprojekteerija ega ehitustöövõtja projekti eri osade ning lahenduste ratsionaalsust ja omavahelist kokkusobivust, mille tõttu ei vasta ehitis nõetele.

  • Pärast juhtumit terviseamet nendes ruumides külmaravimeid ei hoia. Terviseamet pani need ravimid, mis temperatuurihälbest mõjutatud said, karantiini, see tähendab, et tervishoiutöötajatele neid ei väljastatud, Eesti inimesed neid ei saanud.

Soovitused:

  • Komisjon soovitab terviseametil kohe üle vaadata asjakohased vaktsiini- ja ravimipreparaatide käitlemist ja säilitamist reguleerivad protsessid, täiendada neid ja kiiremas korras rakendada ning tagada asutuses jätkusuutlik kvaliteedikontroll.

  • Komisjon soovitab rahandusministeeriumil koostöös Riigi Kinnisvara ASiga hinnata, kas ja millises ulatuses ning millistele osapooltele saab esitada kahjunõude terviseameti külmruumide projekteerimis- ja ehitusvigade eest.

  • Komisjon soovitab rahandusministeeriumil hinnata, milline on Riigi Kinnisvara ASi suutlikkus tagada eriprojektide (nagu terviseameti külmaruumid jts) nõuetele vastav arendamine ja haldamine.

  • Komisjon soovitab sotsiaalministeeriumil hinnata, kas ravimikäitlejate üle tehtava järelevalve regulatsioonid on piisavad või vajab valdkond täiendamist. Samuti tuleb hinnata, kas vaktsiini- ja ravimipreparaatide varu säilitamisega peaks tegelema riik üksi või võiks ta seda teha koostöös erasektoriga.

  • Komisjon edastab aruande prokuratuurile palvega hinnata, kas aruandes tuvastatud asjaolude põhjal on alust alustada kriminaalmenetlust.

  • Kuna terviseameti monitooringu- ja teavitussüsteemi paigaldanud ettevõte Guard Systems Estonia OÜ ja selle Norra emaettevõte GSGroup AS ei ole käesoleva seisuga väljastanud terviseametile andmeid süsteemi konfiguratsioonis 30.09.2019 muudatuse teinud konto või sellega seotud isiku kohta, on vaja hinnata, kas süsteemi töösse pole sekkutud ebaseaduslikult.

Raporti leiab täismahus siit.

Samal teemal

18.07.2021
TERVISEAMETILE LAO EHITANUD ETTEVÕTE: suvise õnnetuse meiega seostamine tuleb üllatusena
28.06.2021
KOLM SÜSTEEMI, KÕIK VAIKISID! Terviseamet ei saanud külmladude soojenemisest ühtegi häireteadet
12.06.2021
PIND TEISE SILMAS? Terviseamet veeretab kolmemiljonilist prohmakat Riigi Kinnisvara kraesse
05.06.2021
KOLMEST MILJONIST EUROST SAAB ÜMMARGUNE NULL! Just nii palju hüvitatakse riigile terviseameti külmlao kaose eest