Sisuturundus

Milline on rinnavähi patsientide tänapäevane taastusravi?  

Reio Vilipuu Taastusravikliinik, 30. september 2020, 16:36
Foto: Envato Elements
Rinnavähki haigestub statistika järgi iga kaheksas naine. Euroopas diagnoositakse aastas kokku 500 000 ja Eestis igal aastal umbes 750 uut rinnavähijuhtu naistel ja 3-4 mehel. Skriiningprogramm vähendab naiste rinnavähki suremuse riski 30–35%, kuid oodatav osalusmäär peaks olema vähemalt 70%, Eestis on see ~50%.

Sõeluuringu kaudu avastatakse liialt väike osa diagnoosi saanud naistest, mistõttu ei diagnoosita neid varajases staadiumis. 2016. aastal avaldatud Tervisetehnoloogia hindamise raport TTH22 nendib, et pooled diagnoositud rinnavähijuhtudest on kaugelearenenud staadiumis. Kaugele arenenud rinnavähiga patsientidel on risk surra neli korda suurem kui lokaalse rinnavähiga patsientidel. American Cancer Sociaty järgi on 5 aasta elulemus I staadiumi puhul 100%, II staadiumi puhul 93%, III staadiumi puhul 72% ja IV staadiumi puhul 22%.

Elanikkonna vananemise tõttu on juhtude arv kasvava tendentsiga. Eestis on olemas Euroopa tasemel ravi ja diagnostikavõimalused, aga millest vähem räägitakse ja kirjutatakse, on taastusravi. Edasist füüsilist ja psüühilist elukvaliteeti silmas pidades, peaks olema teema oluline igale patsiendile.

Psühhosotsiaalsest aspektist on rinnaoperatsiooni järgselt väga oluline esteetiline tulemus ja kole arm, mis on meil eriti tugevas seoses valu, emotsioonide ja tunnetega, võib olla elu lõpuni traumeeriv.

Keemiaravist ja kiiritusravist tingitud elukvaliteeti mõjutavad kõrvaltoimed on ebameeldivad ent mööduvad. Operatsiooni tüsistused ja kõrvaltoimed võivad põhjustada invaliidsust: krooniline fantoomvalu, lihaste- ja närvikahjustused, õlaliigese liikumispiiratus, jäigad liikumatud armid rindkerel, avamata ja käsitlemata jäigastunud lümfisooned, käsitlemata rindkere ja käe fastsiad koos kaenlaaluse armiga või rinna taastamisega seotud lisanduvad armid, lümfitursed rindkerel ja ülajäsemel, korduvad roospõletikud jne.

Millega alustada ja kuidas edasi minna?

Pean oluliseks patsientidega kohtumist enne lõikust käe funktsionaalsuse ja liikuvuse hindamiseks ning ülajäseme ümbermõõtude mõõtmiseks iga 4 cm järel Truncated Cone meetodil (vaata Joonis 1). Nii on hiljem võimalik objektiivselt hinnata käe funktsiooni muutust ja avastada varakult tekkiv lümfiturse. Võrreldakse sama käe näitajaid ja suuruseid, mitte võrdluses teise käega. Samuti on hea fikseerida rindkere mõõdud ja valida välja operatsioonijärgne kompressioonrinnahoidja, mis kõige paremini sobib ning millesse hiljem sobitada osaline või täielik protees.

Joonis 1. Käe ümbermõõtude mõõtmine Truncated Cone meetodil (erakogu)

Parema hilisema taastusravi tulemuse annab kui operatsioonile eelneva kuni 1 tunnise kohtumise ajal on selgitatud lubatud ja keelatud igapäevategevused ning selgeks õpetatud esimesed kuni kaheksa harjutust, millega tuleks esimesel lõikusjärgsel päeval juba alustada.

Antud nõustamise läbinute võrdlusel teiste patsientidega oleme näinud suuri erinevusi taastumises. Patsiendid on teadlikumad järgnevatest sammudest ja seega ka palju rahulikumad. Koroona viiruse tõttu viisime selliseid nõustamisi läbi virtuaalselt ja teeme kindlasti patsientidele ka edaspidi.

Esimene etapp

Esimesi lõikuse järgseid vastuvõtte saadavad tihti pisarad ning see on igati mõistetav. Kui patsient väldib või häbeneb lahti riietuda (ja seda ka kuid hiljem), siis on see märk, et vajalik on kiiresti reageerida ja tagada psühholoogiline tugi. Rinna amputeerimisest võib tekkida kehaskeemi muutuse tajumise häire, millega võib kaasneda enda isoleerimine ka lähedastest. Näiteks patsiendid pole mitmete nädalate jooksul seda kehapoolt pesnud, nahka kreemitanud ega haava puhastanud.

Kõige tähtsam rinnavähi ravi järgselt on samapoolse käe täieliku funktsionaalsuse taastamine, mis oli enne operatsiooni, et säiliks töövõime ja näiteks võimalus elus rõõmu pakkuvate hobidega tegelemist jätkata. Et seda saavutada, siis esimesed 4 nädalat on oluline rahuoleku, piirangute jälgimise ja õigete tegevuste aeg, mille jooksul peab suurte õlaringide tegemist ja käe tõstmist üle õla kõrguse  vältima. See tähendab ka seda, et ülemisest köögikapist kohvitass tuleb võtta teise käega. Üle tuleb toonitada, et magada antud külje peal ei saa kuni 3-4 nädalat.

Operatsioonijärgselt algab armistumine omas kindlas ajaraamis. Seda ei saa kiirendada ja parim tulemus tekib etapiti kõike õigesti tehes. Patsient peaks tegema iseseisvalt hingamisharjutusi ja eelnevalt õpetatud harjutusi, mis parandavad lihaste toonust ja liigeste liikuvust, operatsioonipiirkonna ainevahetust ja erinevate kasvufaktorite transporti (nt. lümfisoonte kasvufaktorid), kuid mis ei venita haava servasid. Adekvaatne valuravi on väga oluline, et patsiendil ei tekiks liigutuste kartust. Valu tekitab ka lümfisoonte spasme, mis võib olla tursete põhjuseks ja liigse lümfivedeliku kogunemiseks haavade ümber. Haava ümbritsevate kudede turset aitab vähendada manuaalne lümfiteraapia suurendades vedelike transporti ning läbi selle parandada ka haava ümbruse ainevahetust. Kohe peaks hakkama kandma post-op kompressioonrinnahoidjat ja tekstiilist esmast rinnaproteesi 3-4 nädalat nii öösel kui ka päeval. Kui kaenla alla ja rindkerele siiski koguneb naha alla „loksuvat“ lümfivedelikku, siis peab käima seda punkteerimas.

Teise nädala möödudes (kui patsient pole enne lõikust nõustatud, siis peale esimest nädalat) peaks käima füsioterapeudi/lümfiterapeudi vastuvõtul. Tuleks hinnata arme ja neid ka fotografeerida (hea teha seda patsiendi enda telefoniga): armi värv, tekstuur, kuju, kõrgus nahast, temperatuur, tundetus vs. ülitundlikkus, mõnikord võib arm ka sügeleda ja põhjustada valu jne. On leitud, et peale teist nädalat aitab armi ümbritsevate kudede esmane liigutamine ja suunamine jälgides lõikuse järgset muutust ning manuaalne lümfiteraapia armist kaugemal olevatele piirkondadele, kaasa armkoe suurema liikuvuse saavutamist. Uued uuringud näitavad, et mida rohkem ja kauem on armi ümber valgurikas lümfiturse, seda enam tekib armist ka liiteid. Liidete tekkepõhjuseks on ka kudedest endast või meie tegevustest tekkiv pidev kollageeni kiudude tõmme läbi lihaste, fastsiate ja kõõluste armi suunas ehk armi servade venitus, mida varem mainisin.

Kole arm vahel traumeerivam kui mastektoomia ise

CA diagnoosi saamine mõjub väga erinevalt. Patsientide suurim hirm on teadmatus ning et midagi võidakse ise teha valesti või soovitakse omalt poolt teha maksimumi ja „keerata paat õiges suunas“. Info otsimine foorumitest ja kodulehtedelt on täna tavaline ja terapeudina tean, et patsientidel on juba omad „tõed“ tekkinud või nad on otsingul.

Selles situatsioonis ei osata võtta aega maha ja lasta kehal kohaneda ja paraneda. Liigselt radikaalne muutus toitumises, liikumises ja muudes valikutes ei lase aga kudedel piisavalt paraneda. Palju toimub ajaraamis just 4 nädala jooksul- peenikeste lümfikapillaaride teke, fibroplastide aktiivsus ja armistumise esimene faas, AWS moodustumine jne. Need protsessid kõik on üks tervik, mis määrab ära, milline on hilisem väljanägemine. Kollageeni kiudude liigne venitus sellel ajal suurendab fibroplastide aktiivsust ja muutumist müofibroplastideks. Nende rohke  kontsentratsioon haava piirkonnas tekitab aga armi liigkasvu ja adhesioonide teket, mille lõpptulemus võib olla traumeeriva väljanägemisega arm.

Joonis 2. Õigeaegselt 3 nädala möödudes alustatud 6 korra armiteraapia, AWS käsitlemise ning manuaalse lümfiteraapia järk-järguline muutus ja lõpptulemus.

Fibriin ja kollageen

Kollageeni joondumise ulatus haava paranemise ajal määrab armkoe moodustumise. Samuti määrab nii aeg kui ka erinevad tegevused selle, kuidas kollageen joondub haava ja tervete kudede vahelistes liidetes. Terve koe kollageeni ja fibriini kiud ühenduvad omavahel nagu eri suundades läbi põimunud ämblikuvõrgud. Armi koes on kollageen aga tavaliselt tihedam ja vähem elastne kui normaalne algne kude ja joondunud enam samasse suunda.

Joonis 3. Kollageeni suunad kudedes (Architecture of Human Living Fascia: Cells and Extracellular Matrix as Revealed by Endoscopy. Guimberteau, Armstrong (2015))

Fibriinvalgu kiududega on risti ja diagonaalsuunas palju vähem paindlikke ühendusi ja selline liitumine võibki põhjustada sageli füsioloogilise funktsiooni vähenemist, vähenenud koe elastsust, vähenenud liikumisulatust ja ka kontraktuure ning muid takistusi. Fibroblastide liikumisel ja kollageeni ladestumisel nii haava piirkonnas kui ka tervetes ümbritsevates kudedes ja erinevatel kasvufaktoritel on suur roll haavade parandamisel ja ka uute lümfikapillaaride moodustumisel armide ümber ja sees. Seega võib olla jäiga armi ümber ka pidevalt lümfiturse kuni selleni, et haaratud kehapiirkond tursub ja tekivad erinevad nahamuutused.

Teine etapp

Kui lõikusest on möödunud 4 nädalat ja T1 tüübi kollageeni sisaldus lõikepindade ja terve koe vahel on piisav, võib jätkata järgmise etapi harjutustega. Teadusuuringute ja kirjanduse järgi tõuseb selle aja jooksul astmeliselt armkoe kollageeni tõmbetugevus piisavalt, et järk-järgult minna üle harjutustele, mis hõlmavad ka venitusharjutusi ja osalise koormusega jõuharjutusi. Antud väidet on kinnitanud ka Rootsi armiteraapia koolitajad.

Joonis 4. Harjutuste tegemine on vajalik vahetult lõikuse järgselt ning jätkata kuni 6 kuud on möödunud kiiritusravist. (erakogu)

Harjutustele lisaks jätkatakse manuaalse lümfiteraapiaga ja liigutatakse õige surve ja tugevusega ülajäseme ning rindkere fastsiaid koos armidega. Käsitlema peab hakkama armi liiteid ehk adhesioone ja jäikasid lümfisooni ehk Axillary Web Syndrom’i.

AWS ehk Axillary Web Syndrome inglise keeles on jäigastunud lümfisooned, mis tekivad operatsiooni järgselt, kui eemaldatakse nt aksillarsed (kaenlaaugu) lümfisõlmed või ka kiiritusravi järgselt. AWS-i termin kajastus kirjanduses esimest korda 2001. a, kus seda kirjeldati kui palpeeritavat nööri taolist moodustist nahaaluskoes, mis algab aksillaarpiirkonnast ja võib kulgeda mööda õla- ja käsivart mõnel juhul ka pöidlani või allapoole rindkerel ja kõhul ning säästva lõikuse puhul ka rinnas. 2007. aastal läbi viidud uuringu kohaselt esines AWS üle 80% patsientidest ning üle 70% neist esines olulist õlaliigese liigesliikuvuse piiratust ja valu liigutusel ja puhkeolekus. AWS-i teket seostatakse lümfisõlmede eemaldamisega, olenemata, kas on olnud kõikide lümfisõlmede või ainult valvurlümfisõlme eemaldamine.

Joonis 4. Jäigad lümfisooned ehk Axillary Web Syndrom käel, kaenlaaugus ja rinna all rindkerel. (erakogu)

Köietaolised moodustised on kas lümfisooned, mille funktsioon on lümfisõlmede eemaldamisega häiritud või katkestatud; või kõrge valgusisaldusega pikisuunalised lümfivedeliku kogumikud, mis asuvad väljaspool lümfisooni ja sisaldavad fibriini ja teisi valke. Nendest jäikadest lümfisoontest tekib patsientidel erinevaid valutundmuseid kaenla all, käe sisepinnas või roiete peal liigutamisel. Viimast märgatakse kohe käe tõstmisel eest üles ja külje peale, pöörates kätt sise- ja välissuunas erinevatel kõrgustel,  küünarliigesest sirutades või randmest pööramisel ja venitamisel. Rindkere pealsed jäigad lümfisooned piiravad sügavat sissehingamist ning kehast pööramist. Käsitluseta võib nende hulk ka aastatega väheneda, kuid kiiritusega tavaliselt tekib juurde ja aja jooksul need tihenevad ja lühenevad veelgi põhjustades kroonilist ülajäseme valu.

Töö patsiendiga jätkub kogu keemia- ja kiiritusravi aja ja käsitletakse läbi kaenlaaugu minevaid ning rindkerel olevaid jäikasid lümfisooni kuni neid enam ei teki. Paus on vaid kiiritusravi lõpuosas ja 3 nädalat selle järgselt, kus rindkerel ja aksillaarpiirkonnas käsitlemine on võimatu (ülajäset saab vajadusel teha).

Paralleelselt AWS käsitlusega alustatakse peale 4 nädala möödumist ka armiteraapiaga ja koos igapäevaselt tehtud harjutustega tagatakse, et armid on liikuvad ja lihaste jäikus minimaalne. Optimaalne on üks teraapia nädalas või üle nädala kuni saavutatakse seatud eesmärgid ja patsient on tulemusega rahul. Manuaalne lümfiteraapia võib olla vajalik, kui kompressioon rinnahoidja kandmisele vaatamata koguneb naha alla liigselt valgurikast seroomi, mis lausa nähtavalt loksub.

Koostöö patsiendiga nii kaua kui vaja

Lõikusele järgneva keemiaravi ajal teraapia jätkub. Võib olla pikemaid pause keemiaravile järgneva halva enesetunde pärast, kuid eesmärgiks on ikkagi saada vaba õlaliigese liikuvusulatus kiiritusraviks ja ülejäänud eluks. Piiranguteta käe liikuvus kukla taha on eeldus, et kiiritusravi järgselt ei oleks õlaliigese piirkonnas ülekoormusest tekkinud bursiiti, kapsuliiti, biitsepsi kõõlustupe põletikku.

Kui kiiritusravi alustades AWS on uuesti tekkinud, siis tuleb käia teraapias neid manuaalselt käsitlemas kuni nahk kestab ehk rindkerel ja kaenalaaugus esimesed 2-3 nädalat ja ülajäsemel kuni kiiritusravi lõpuni.

Joonis 5. Jäikade lümfisoonteta õigeaegselt käsitletud mastektoomia armid (vasakul) vs teraapiateta peale kiiritusravi tekkinud muutused (paremal)

Kiiritusravi toimel sidekude jäigastub ja lüheneb ning kui kaenla aluses, õlavarrel ja rindkerel on jäänud jäikasid lümfisooni, siis kiiritusravi järgselt on neid oluliselt raskem manuaalselt vabastada. Hilisemalt on see väga pikaajaline protsess, kus teraapia eesmärk on sooni ja neid ümbritsevat sidekude pikendada, et nt patsient saaks kätt nii palju tõsta, et juukseid kammida ja pead pesta ning roiete liikuvuspiiranguta hingata. Kogu käsitlus võib kesta kuid kuni aasta ja seda tuleks teha iganädalaselt, kasutades ka nt erinevaid kinesioteipimise tehnikaid teraapiate vahelisel ajal.

Vajalik on hiljem regulaarselt jälgida ka õlavarre ja käsivarre ümbermõõte, et võrrelda enne lõikust saadud mõõtudega ja diagnoosida lümfiturse võimalikult varajases staadiumis. Kui erinevus mõõtude osas on püsivalt üle 10% või üle 2 cm, siis saab rääkida tekkinud lümfitursest.

Lümfitursete ravi on kompleksne ja pikaajaline, selleks on vaja korduvaid lümfiteraapia seansse ja kasutada meditsiinilisi kompressioonvarrukaid/kindaid/rinnahoidjaid. Lümfitursed on sageli kroonilised ja patsiendid vajavad lümfiteraapiat ja meditsiinilisi kompressioontooteid elu lõpuni. Lümfitursete ravisse peab tõsidusega suhtuma, sest  näiteks varase staadiumi rinnavähipatsiendil on suurem risk surra lümfitursetest tingitud tüsistuste (tromboos, roospõletikust põhjustatud sepsis, depressioon) tõttu kui rinnavähi tõttu.

Komplekses lümfiteraapias kasutatakse lisaks manuaalsele lümfiteraapiale ehk lümfimassaažile ka sidumist, mis tähendab, et käele pannakse alussukk, mille peale mitmes kihis pehmenduseks näiteks kipsi alusvatt. Kõik seotakse ülespoole väheneva rõhuga spetsiaalseid vähevenivaid elastiksidemeid kasutades. Sidumine jäetakse peale 24 tunniks ja seotakse igapäevaselt kuni on saavutatud piisav käe ümbermõõtude vähenemine. Seejärel võetakse vastavad mõõdud ja nende järgi tellitakse individuaalne lamekoes kompressioonvarrukas ja vajadusel ka kinnas ideaalis iga 6 kuu tagant.

Alates 01.01.2014 on võimalik Eesti Haigekassa kulul igal tursega patsiendil saada kompleksset lümfiteraapiat kuni 15 korda kalendriaasta jooksul ja 7058 koodiga teraapia läbimisel 90% Eesti Haigekassa kompensatsiooniga erimõõtude järgi valmistatavaid lamekoetekstiilis meditsiinilisi kompressioontooteid- kindad, varrukad jne. Vastava digitaalse meditsiiniseadme väljakirjutamise õigus on taastusarstil, kirurgil, onkoloogil, günekoloogil ja uroloogil. Samuti on võimalik 70% Sotsiaalkindlustusameti poolse soodustusega osta tõendi alusel taotletud abivahendi kaartiga rinnaproteese 2 tk 4 aasta jooksul ühe kehapoole kohta.

Joonis 6. Spetsiaalsed individuaalselt tehtud lamekoes mittevenivad meditsiinilised kompressioontooted lümfitursete raviks.

Onkoloogiline patsient vajab juhendamist ja tähelepanu taastusravi osas juba enne lõikust, intensiivsemat käsitlust ja erinevaid teraapiaid esimese 3 kuu jooksul lõikusjärgselt ning seejärel vastavalt vajadusele. Viimane, mida peaks jälgima on jäseme, rindkere tursumine ning ka see on ennetatav. Kui taastusraviga esimene kokkupuude on alles mastaapse lümfostaasi korral, siis on kõik eelnevad tegevused seda ära hoida jäänud tegemata.

Reio Vilipuu Taastusravikliiniku soovitused:

- Käi nõustamises enne lõikust ja lõikuse järgselt ning füsio-, lümfi- ja armiteraapias.

- Mõõda kätt ja jälgi turset, see on kõige olulisem, et tursest ei tekiks komplikatsioone.

- Ole kehaliselt aktiivne ja tegele erinevate harrastustega, mis pakuvad rõõmu ja naudingut ning on olulised elukvaliteedi tagamiseks.

- Vajadusel kanna kompressioonivarrukat ning –kinnast,  ja õigesti valitud rinnahoidjat ja sobivat proteesi.

- Käi arsti juures korralises kontrollis, ära jäta minemata.

- Ole eeskujuks ja osale sõeluuringus.

Artikli autorid:

- Reio Vilipuu
Tursekeskus OÜ / Reio Vilipuu Taastusravikliiniku (Tallinn) ja Docrates Cancer Centeri (Helsingi) füsioterapeut ja lümfiterapeut

- Merit Rohi
Tursekeskus OÜ / Reio Vilipuu Taastusravikliiniku (Tallinn) füsioterapeut ja lümfiterapeut

REKLAAM JA KUULUTUSED

reklaam@ohtulehtkirjastus.ee